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老年T2DM患者的“从简调养”与“去强化”理念究竟怎么落地？
案例府上
患者，女，80岁。
现病史：患者于14年前无澄澈诱因出现口干、口渴、多饮，逐日饮水量3000~4000ml ，多尿，逐日尿量2500~3000ml，无羸弱，体重下落约10kg，无多食、易饥，无视物无极，无尿中泡沫增多，无看成麻痹，无行走冒昧。 2014年当地病院就诊，查血糖19mmol/L，会诊为“2型糖尿病”，给予“盐酸二甲双胍片0.5g 1日2次（bid）、门冬胰岛素打针液6u-6u-6u三餐前皮下打针”调养有盘算饮食及通顺降糖降糖，上述症状有所缓解，患者划定用药。 2020年因血糖规模欠安（具体血糖数值不详），就诊于当地病院，赐与“盐酸二甲双胍缓释片0.5g bid、甘精胰岛素20u睡前（qn）皮下打针、利拉鲁肽0.6mg逐日一次（qd）皮下打针”降糖及饮食通顺有盘算降糖，该调养有盘算沿用于今。 患者于1年前偶有口干、多饮、多尿，尿中无澄澈泡沫增多，感双掌远端指节麻痹，无针刺样痛苦，丧胆寒、发烧，晨起时有咳嗽、咳痰，痰液呈白色粘痰，无恶心、吐逆，无腹痛、泻肚，无尿频、尿急，偶有尿失禁，无视物旋转，无一过性黑蒙，络续歇性跛行，无昏迷及意志编削。 为求进一步诊治，即来我院就诊，故门诊以“2型糖尿病伴血糖规模欠安”收住。 患者自这次发病以来，饮食及就寝欠佳，大便以前，小便次频量多，体重近期镇定10kg。
既往史：2000年在某骨科病院行“腰椎间盘”有关手术（具体术式不详）。否定肝炎、结核、疟疾病史，否定高血压、腹黑病史、脑血管疾病、精神疾病史。
个东谈主史：抽烟40年，逐日半包。
眷属史：1子患有糖尿病。
躯壳查验：
本质室查验偏激他扶助查验：
会诊：1.2型糖尿病2型糖尿病肾病G2A2期2型糖尿病双眼糖尿病视网膜病变2.高脂血症3.颈内动脉斑块4.双下肢动脉慢性阻滞5.脂肪肝6.肝血管瘤7.甲状腺结节8.冠状动脉粥样硬化性腹黑病
调养有盘算：
●降糖调养：在服用盐酸二甲双胍0.25g bid的基础上，院内行胰岛素泵（基础量22.8u）短期强化调养3日后，转为甘精胰岛素22u qn+门冬胰岛素6u三餐前皮下打针有盘算4日，最终调遣为德古胰岛素24u qn+司好意思格鲁肽0.25mg每周一次（qw）+阿卡波糖片50mg tid。
●扩血管调养：贝前方腺钠40ug 1日3次（tid）、西洛他唑片150mg tid
●改善微轮回：羟苯磺酸钙胶囊0.5g tid
●养分神经：甲钴胺片、依帕司他片
●减少尿卵白排泄，减速肾病脏进展：厄贝沙坦片
调养经由及血糖监测情况（单元：mmol/L）：
随访情况：2周后患者返院随访，司好意思格鲁肽剂量增多至0.5mg qw，德谷胰岛素剂量减至16~18u qn。患者响应口干、多饮症状澄澈改善，存在轻度恶心症状，但能耐受，调养时分未出现血糖大幅度波动。3个月后随访，经本质室查验，患者详细成见获得改善，详见下表。
调养前后详细成见变化：
案例分析
本案例为老年2型糖尿病（T2DM）女性患者，病程长，兼并心血管及肾脏等多种并发症。 既往接踵诳骗口服降糖药、胰岛素、胰高糖素样肽-1受体兴奋剂（GLP-1RA）日制剂利拉鲁肽控糖，近来血糖规模欠安，当场血糖高达17.9mmol/L，HbA1c高达11.5%，此时亟需为患者调整调养有盘算，已毕“糖心肾共管”的详细有盘算，为本位老年患者的远期健康添砖加瓦。
考虑到患者住院时血糖水平较高，给予其短期胰岛素泵强化调养以缓解高糖毒性，胰岛素泵调养3日后转为基础-餐时有盘算4日，不错看到患者高血糖状态获得初步缓解，空心血糖（FPG）及餐后血糖（PPG）规模在10mmol/L以内。此时应为患者遴荐合理的院外序贯调养有盘算，匡助患者血糖规模已毕“久安长治”。
在心肾兼并症的措置方面，国表里泰斗指南指出，关于兼并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的T2DM患者，无论其HbA1c是否达标，独一莫得禁忌证王人应在二甲双胍的基础上加器具有心血管疾病（CVD）获益凭据的GLP-1RA或钠-葡萄糖共转运卵白2扼制剂（SGLT-2i）[1,2]。兼并慢性肾脏病（CKD）或心力空乏的T2DM患者，无论其HbA1c是否达标，独一莫得禁忌证王人应在二甲双胍的基础上加用SGLT-2i。兼并CKD的T2DM患者，如不成使用SGLT-2i，可考虑领受GLP-1RA[1,2]。
联结患者本东谈主的通俗调养诉求，最终为患者序贯了具有明确心血管获益凭据的GLP-1RA周制剂司好意思格鲁肽集会德谷胰岛素、阿卡波糖片降糖调养，最终患者的血糖获得稳步规模，出院前FPG规模在7mmol/L傍边，PPG规模在8.8mmol/L以内。患者3个月后随访，血糖达标，体重、血脂、血压等成见均获得改善，医患两边对调养有盘算感到舒畅。
案例点评
Q1
本例患者年事80岁，况兼兼并臃肿、糖尿病肾病、高脂血症、动脉粥样硬化性腹黑病等多种并发症，这类患者的血糖措置有盘算制定在临床上有何特等原则？
冯春阐述注解：老年糖尿病患者作为糖尿病中独有的群体，存在低血糖风险更高、判辨智力下落、养分不良风险高、多重用药恬逸大批、症状不典型和兼并症并发症多等本性，有的患者甚而以并发症或兼并症为首发推崇。
关于老年糖尿病患者，除了有用降糖，还应试虑低血糖风险偏激心脑血管获益等。《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》[3]（以下简称“新版指南”）基于此强调了“从简调养理念”和“去强化调养政策”。其药物调养的原则包括：（1）优先遴荐低血糖风险较低的药物；（2）遴荐简便、驯顺性高的药物，裁减多重用药风险；（3）衡量获益风险比，幸免过度调养；（4）暄和肝肾功能、腹黑功能、并发症及兼并症等身分；（5）不推选软弱的老年患者使用低血糖风险高、澄澈裁减体重的药物。
Q2
在制定该患者的血糖措置有盘算时，如安在“从简调养理念”和“去强化调养政策”的基础上，仍然好像已毕雅致的血糖规模后果？
冯春阐述注解：患者住院后领先使用了胰岛素泵强化降糖以撤销高糖毒性，但关于老年T2DM患者的调养有盘算又强调“去强化”调养，于是在患者经短期胰岛素强化调养血糖规模谨慎后，连忙调整了调养有盘算。 有盘算调整为“德谷胰岛素+阿卡波糖片+司好意思格鲁肽”，遴荐司好意思格鲁肽，亦然基于“从简调养理念”：
1）高效降糖的同期裁减低血糖风险：SUSTAIN 1~5的汇总分析[4]收尾浮现，与对照组比较，不同庚事组使用司好意思格鲁肽调养后HbA1c较基线调养时水平均有澄澈下落。在年事≥65岁的老年患者中，使用司好意思格鲁肽0.5mg及1.0mg调养后，HbA1c较基线的分离下落1.3%~1.5%、1.2%~1.8%，这提醒司好意思格鲁肽在老年T2DM患者中也有权臣的降糖疗效。
2）已毕心血管获益：SUSTAIN 6[5]接洽主要评估司好意思格鲁肽调养T2DM的主要心血管不良事件（MACE，包括心血管圆寂、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）结局，收尾浮现，在使用司好意思格鲁肽调养2.1年后，MACE风险较抚慰剂组裁减了26%，非致死性卒中风险裁减了39%。新版指南也建议[3]老年糖尿病兼并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危身分时，降糖药物应优选具有心血管保护作用的GLP-1RA。
3）简化调养：GLP-1RA中的周制剂司好意思格鲁肽每周打针一次，这种简便的给药形势有用地规模了血糖，同期幸免了为了调整剂量而经常监测血糖的需要，这简化了调养有盘算，有助于提高患者的驯顺性。
Q3
本例患者兼并糖尿病性肾病、脂肪肝等其他疾病，在相通肝肾功能受损的老年糖尿病患者使用GLP-1RA时，应怎么精准地制定个体化给药有盘算？
冯春阐述注解：本例患者兼并多种其他疾病，在相通肝肾功能受损的患者中，用药更需严慎。 有接洽标明，GLP-1RA好像裁减T2DM患者的肾脏结局风险[5,6]，国内上市的大部分GLP-1RA均可用于轻、中度肾功能不全患者[7,8]。 SUSTAIN 6 [3]接洽的次要极度中，也浮现使用司好意思格鲁肽调养的东谈主群新发肾病和肾病加剧的风险裁减了36%。 而关于轻度肝功能毁伤（Child-Pugh分级A、B级）和重度肝功能毁伤（Child-Pugh分级C级）的患者诳骗司好意思格鲁肽，均无需调整剂量[7,8]。
临了，建议给予老年糖尿病患者，相配是那些伴有判辨冒昧的患者提供详备的用药换取并依期随访，以进步患者用药驯顺性。
众人简介
冯春 阐述注解
内分泌科代谢科主任，副主任大夫
青海医学会内分泌分会委员青海省糖尿病学会委员青海省内分泌代谢科大夫协会青委会委员青海省大夫协会高尿酸血症学组委员青海省骨质疏松及骨矿盐疾病学会委员擅长糖尿病偏激急慢性并发症、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、痛风、骨质疏松等骨代谢疾病、肾上腺疾病、垂体疾病及内分泌疑难危重症的诊治。发表论文10余篇，主捏参与三新名堂8项。
参考文件
[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.
[2]ADA. Diabetes Care. 2024;47(Suppl.1):S1-S321.[3]国度老年医学中心,等.中华糖尿病杂志,2024,16(2):147-189.[4]WarrenM, ChaykinL, TrachtenbargD, et al. Semaglutide as a therapeutic option for elderly patients with type 2 diabetes: Pooled analysis of the SUSTAIN 1-5 trials[J]. Diabetes Obes Metab, 2018, 20(9):2291-2297.[5]Xu Y et al.Kidney international,2022,101(2):360-368.[6]Chen J J et al. JAMA Netw Open,2022,5(3):e221169.[7]纪立农, 等. 中国糖尿病杂志,2018,26(5):353-361.[8]中华医学会内分泌学分会, 中华内科杂志,2020.
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